第５号様式 （第８条、第１５条関係）

工    場    調    書

　大田区

※調査　      　年　  　月　  　日　　調査員　　　　　
※	確認及び
許可条項		
(１)	敷地地名地番
		
(２)	工場名及び
工場主名		
(３)	業種	金属	機械	化学	ガス
電気	窯業
土石	防織	製材木工	食品	印刷
製本	その他	生産品名	
													
(４)	作業の概要		

			
			
(５)	既設の機械

その他の設備	名称	用途	個数	動力数
(容量)	名称	用途	個数	動力数
(容量)	

										

(６)	本申請による
機械その他
の設備	名称	用途	個数	動力数
(容量)	名称	用途	個数	動力数
(容量)	

										

	基準時
年月日	現　在	本申請による増減	合　　計	増加率％	
(７)	敷地面積	㎡	㎡	㎡	㎡		
(８)	建築面積	㎡	㎡	㎡	㎡		
(９)	の合計床面積	作業場	㎡	㎡	㎡	㎡		
		その他	㎡	㎡	㎡	㎡		
		合計	㎡	㎡	㎡	㎡		
(10)	動力数の合計	kw	kw	kw	kw		
(11)	不適確動力数の合計	kw	kw	kw	kw		
(12)	危険物の容量		
(13)
	地域・地区		
(14)	最近の許可・確認	　　年　　月　　日許可第　　号・確認済証交付者
年　　月　　日確認第　　　号　	
(15)	備考
(不適確の内容等)		
　（注意）
　　　１　(３)の欄は、該当する業種を○で囲んでください。
　　　２　(５)及び(６)の欄に記入しきれないときは、別紙に書いてください。
　　　３　基準時の欄は、申請時に適確なものは記入する必要はありません。
　　　４　(11)の欄は、不適確の事由が機械の台数又は容器等の容量による場合に、その台数又は容量を記入してください。
　　　５　単位は、メートル法によつて記入してください。
　　　６　※印のある欄は、記入しないでください。