第７号様式の４（第12条関係）

下記の建築物を再使用したいので、大田区建築基準法施行規則第12条第６項の規定により届け出ます。
年　　月　　日　　
　　　（宛先）大田区長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）　　
記
１	所有者の住所及び氏名		
２	管理者の住所及び氏名		
３　建築物の概要	(１)	所在地	住居表示	
			（地名地番）	
	(２)	名称		
	(３)	用途		
	(４)	構造		
	(５)	規模	階数（地上　　階・地下　　階）、延べ面積（　　　　㎡）	
４	確認済証交付者		
	確認済証交付年月日
及び番号	　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
５	使用休止届届出日
（使用休止期間）	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
		（使用休止期間：　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）	
６	前回報告年月日
及び番号	　　　　　　　　　　年　　月　　日　　番号	
７	再使用報告年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄				
　（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　建築基準法施行規則第５条第３項及び第４項に規定する書類を添付してください。