第８号様式の４（第14条関係）

　　下記の特定建築設備等を再使用したいので、大田区建築基準法施行規則第14条第９項の規定により届け出ます。
年　　月　　日　　
　　　（宛先）大田区長
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 　　　
記
１	所有者の住所及び氏名		
２	管理者の住所及び氏名		
３　建築物の概要	(１)　所　　在　　地	住居表示	
		（地名地番）	
	(２)　名　　　　　称		
	(３)　用　　　　　途		
	(４)　規　　　　　模	階数（地上　　階・地下　　階）、延べ面積（　　　 ㎡）	
４	特定建築設備等の
種類、用途及び構造		
５	確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号	
　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
６	使用休止届届出日
（使用休止期間）	　　　　　　　　　　年　　月　　日
（使用休止期間：　 年　月　日から　 年　月　日まで）	
７	前回報告年月日
及び番号	防火設備：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
		建築設備：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
		昇降機等：　　　　　　年　　月　　日　　番号	
８	再使用報告年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄		
　（注意）
　１　※印のある欄は、記入しないでください。
　２　建築基準法施行規則第６条第３項及び第４項に規定する書類のうちそれぞれ該当するものを添付してください。