第８号様式の５（第14条の２関係）

定期報告対象建築物等の所有者等を下記のとおり変更したので、大田区建築基準法施行規則第14条の２の規定により届け出ます。
年　　月　　日　　
　　　（宛先）大田区長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）　　
記
１　定期報告対象建築物等	(１)	建築物等の所在地	住居表示	
			（地名地番）	
	(２)	建築物の名称		
	(３)	建築物の用途		
	(４)	検査対象建築設備		
	(５)	検査対象昇降機等		
	(６)	前回報告年月日
及び番号	特定建築物　　　　　年　　月　　日　　番号	
			防火設備　　　　　　年　　月　　日　　番号	
			建築設備　　　　　　年　　月　　日　　番号	
			昇降機等　　　　　　年　　月　　日　　番号	
２　変更事項	(１)	所有者の住所
及び氏名	新	
			旧	
	(２)	管理者の住所
及び氏名	新	
			旧	
	(３)	建築物の名称	新	
			旧	
３	変更した日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
４	変更の理由		
※受付欄				
　（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　変更事項のうち該当する項目について記入してください。