児童手当、児童医療費助成 申請書類

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更新日:2022年11月1日

児童手当、児童医療費助成事業 申請関係書類のダウンロードができます。
以下の該当するものをクリックしてください。
クリックすると申請書などが表示されますので、必要なものを印刷してください。
なお、申請される際には、注意事項をよくお読みの上、お早めにお願いいたします。

児童手当関係申請書類

児童手当・特例給付 認定請求書

初めてお子様がお生まれになった方、大田区に転入された方などで、現在大田区から児童手当を受給されていない方に申請いただく書類です。記入例を参考にご記入の上、ご提出ください。
必要書類がそろっていない場合でも申請を受け付けいたします。不足書類がある場合は、後日ご案内させていただきます。

児童手当・特例給付 額改定請求書

現在児童手当を受給中の方で、新たにお子様がお生まれになった方等に申請していただく書類です。

児童手当・特例給付 別居監護申立書

お子様と別居されている方にご提出いただく書類です。児童手当認定請求書、または児童手当額改定請求書と共にご提出ください。

父母指定者指定届

海外にいる父母等の方が国内にいる祖父母等を受給者として指定する用紙です。指定された方がお子様の住所地に提出します。支給条件や他の添付書類等については、お問い合わせください。

児童医療費助成事業関係申請書類

乳・子 医療証交付申請書(兼現況届)

乳医療証・子医療証を申請していただく書類です。記入例を参考にご記入の上、ご提出ください。

青 医療証交付申請書(兼現況届)

青医療証を申請していただく書類です。記入例を参考にご記入の上、ご提出ください。

医療証申請事項変更届

以下の場合にご提出いただく書類です。記入例を参考にご記入の上、ご提出ください。
(1)区内で保護者の住所が変更になったとき
(2)保護者またはお子様の氏名が変更になったとき
(3)お子様の健康保険が変更になったとき
(注釈1)ただし、保護者変更及び受給消滅希望の場合は、事前にお問い合わせください。

医療証再交付申請書

医療証を紛失したときや破損したときに、ご記入の上、ご提出ください。

児童医療費助成金支給申請書

医療費を自己負担した場合の払戻し(償還払い)の申請をしていただく書類です。
記入例を参考にご記入の上、ご提出ください。

委任状

代理人(請求者と同一世帯以外の方)が子育て支援課こども医療係の窓口で申請する場合に必要な書類です。配偶者の方でも同一世帯以外の場合は委任状が必要です。

上記よりダウンロードできない書類は、子育て支援課こども医療係(下記)までお問い合わせください。

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お問い合わせ

子育て支援課

こども医療係
電話:03-5744-1275
FAX :03-5744-1525
メールによるお問い合わせ