様式第22号(第17条関係)

年　　月　　日

　東京都教育委員会　殿

(事業者の)　　　 　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

現状変更等の届
	
　東京都指定有形民俗文化財の※	現状の変更
保存に影響を及ぼす行為	
を下記のとおり実施した
	
いので届け出ます。

記

1　文化財の名称及び員数

2　所有者の住所及び氏名

3　管理責任者が選任されている場合、その者の住所及び氏名

4　現状変更等を必要とする理由

5　現状変更等の内容及び実施方法

6　文化財を現在の所在の場所から移動する必要がある場合は、その移動先の場所

7　現状変更等の着手及び完了予定年月日

8　現状変更等の施工者の住所、氏名又は名称

9　その他参考となる事項

	
　(注)　1　様式中の「現状変更等」は、「現状の変更」又は「保存に影響を及ぼす行為」をいう。
　　　　2　様式中の※印の箇所は、該当しない事項を抹消すること。
(日本産業規格A列4番)