様式第13号(第13条、第17条関係)

年　　月　　日

　(現状変更等の事業者)殿

(所有者又は管理責任者の) 　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

現状変更等についての承諾書
	
　私の※	所有する
管理する	東京都指定　　　　文化財について、下記内容により現状変更等	
を承諾します。

記

1　文化財の名称及び員数

2　現状変更等をしようとする者(許可申請人)の住所及び氏名

3　現状変更等の内容及び実施方法

4　現状変更等のため文化財を移動させる移動先

5　現状変更等の着手及び完了予定年月日

6　現状変更等に係る工事その他の行為の施工者の住所、氏名又は名称

	
　(注)　1　様式中「現状変更等」とは、「現状の変更」又は「保存に影響を及ぼす行為」をいう。
　　　　2　様式中の※印の箇所は、該当しない事項を抹消すること。
(日本産業規格A列4番)