様式第10号(第9条関係)

年　　月　　日

　東京都教育委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

文化財の滅失等の届

　下記東京都指定　　　　文化財が下記のとおり※　　　　したので届け出ます。

記

1　文化財の名称及び員数

2　届出事実の発見年月日

3　届出事実の状況

4　届出事実の発見後の処置

5　今後の処置についての希望

6　その他参考となる事項及び資料

	
　(注)　様式中の※印の箇所は、「滅失」、「き損」、「盗難」、「亡失」又は「衰亡」等の届出の事由について記入すること。
(日本産業規格A列4番)