様式第6号(第4条関係)　

年　　月　　日

　東京都教育委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

指定書(認定書)再交付申請書
	
　東京都指定　　　文化財の※	指定書
認定書	を下記のとおり※	亡失
破損	したので、再交付を	
申請します。

記

1　文化財の名称及び員数

2　亡失(破損)の年月日

3　亡失(破損)の事由

4　その他参考となる事項

	
　(注)　1　様式中の※印の箇所は、該当しない事項を抹消すること。
　　　　2　破損による場合には、破損した指定書又は認定書を添付すること。
(日本産業規格A列4番)