別記
第１号様式（第６条関係）
年　　　月　　　日　
（宛先）大田区長

所在地　
団体名　
役職名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金交付申請書
（電気料金・共架料・添架料）

　大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金交付要綱第６条第１項の規定により、別紙のとおり補助金の交付を申請します。

本申請についての連絡先等
担当者名		
連絡先	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		
	住所	〒
	
書類等送付先	代表者宛　／　担当者宛　（どちらかに○）	

別紙

申請団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連携団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　交付申請額　　 ￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　交付申請額内訳
区分	交付申請額	
電気料金	　￥	
共架料	　￥	
添架料	　￥	

３　現在実施している地域見守り活動の内容及び新たに取り組む地域見守り活動の内容
（活動内容、活動頻度等を記入してください。）	

４　添付書類
　(１)　防犯カメラ稼働計画書（別記第２号様式）
　(２)　防犯カメラ設置場所を明記した図面（モニター設置場所を含む。）　※この補助金を初めて申請する時は必ず提出すること。以後、変更がない場合は省略可。
　(３)　防犯カメラの設置及び運用に関する規定等の写し　※この補助金を初めて申請する時は必ず提出すること。以後、変更がない場合は省略可。
　(４)　その他区長が必要と認める書類