第２号様式（第６条関係）
（第１面）
防犯カメラ稼働計画書
月	稼働台数	摘要	
	東京電力パワーグリッド株式会社所有電柱設置の防犯カメラ	東日本電信電話株式会社所有電柱設置の防犯カメラ	左記２社所有電柱以外に設置した防犯カメラ		
４	台	台	台	　	
５	台	台	台	　	
６	台	台	台	　	
７	台	台	台	　	
８	台	台	台	　	
９	台	台	台	　	
10	台	台	台	　	
11	台	台	台	　	
12	台	台	台	　	
１	台	台	台	　	
２	台	台	台	　	
３	台	台	台	　	

申請団体名：

（第２面）

防犯カメラ設置場所及び設置年月日一覧表

No.	設置箇所（住所）	電柱番号等	設置年月日	
１	大田区		　	
２	大田区		　	
３	大田区		　	
４	大田区		　	
５	大田区		　	
６	大田区		　	
７	大田区		　	
８	大田区		　	
９	大田区		　	
10	大田区		　	
11	大田区		　	
12	大田区		　	
13	大田区		　	
14	大田区		　	
15	大田区		　	
16	大田区		　	
17	大田区		　	
18	大田区		　	
19	大田区		　	
20	大田区