第６号様式（第14条関係）
年　　　月　　　日　
（宛先）大田区長

所在地　
団体名　
役職名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

大田区防犯カメラ機能維持に係る補助金実績報告書

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号により交付決定の通知のあった標記事業について、大田区防犯カメラ機能維持に係る補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり、その実績を報告します。

記

１　事業実績（内訳は別紙のとおり）
交付決定額	補助金所要額	
　￥	　￥	

本申請についての連絡先等
担当者名		
連絡先	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		
	住所	〒
	
書類等送付先	代表者宛　／　担当者宛　（どちらかに○）	

第６号様式（別紙１）

１　事業の概要
設置補助	実施内容	台数	事業完了日	
ア 地域見守り活動支援に対する防犯設備補助金
イ 防犯カメラの整備に対する補助金
（設置時に活用した補助金に○）	保守点検	台	年　　月　　日	
	修繕	台	年　　月　　日	
	移設	台	年　　月　　日	

２　補助金所要額及び内訳
	総事業費
（A）	補助対象
外経費
（B）	補助対象
経費
（C=A-B）	補助対象
経費合計
（D）	補助対象経費に係る負担区分	
					都補助金
（E）	区補助金
（F）	自己負担額
（G=D-E-F）	
保守
点検								
修繕								
移設								
補助金所要額　金　　　　　　　　　　　　円
補助金アの場合：都補助(E)=合計額(D)の２分の１、区補助金(F)=合計額(D)３分の１以内を乗じた額
補助金イの場合：都補助(E)=合計額(D)の３分の１、区補助金(F)=合計額(D)３分の１以内を乗じた額
ただし、1,000円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

３　該当する防犯カメラの所在地、電柱番号、設置年度（別紙可）
	
※移設の場合は、移設前後の住所等を記載すること。

第６号様式（別紙２）

４　事業実施の結果及び見込まれる効果等

５　現在の見守り活動の実施状況（内容や頻度、連携の状況等）

６　添付書類
(１)　該当する防犯カメラの設置場所を明記した図面（移設の場合にあっては、移設前と後の場所を明記した図面）
　(２)　補助対象経費の領収書（写し可）
　(３)　作業報告書（写し可）
　(４)　その他区長が必要とする書類