第６号様式（第14条関係）
年　　　月　　　日　
（宛先）大田区長

所在地　
団体名　
役職名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金実績報告書
（電気料金・共架料・添架料）

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号により交付決定の通知のあった標記事業について、大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金交付要綱第14条第１項の規定により、下記のとおり、その実績を報告します。

記

１　事業実績（内訳は別紙のとおり）
（単位：円）　
交付決定額	補助金所要額	
　￥	　￥	

本申請についての連絡先等
担当者名		
連絡先	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		
	住所	〒
	
書類等送付先	代表者宛　／　担当者宛　（どちらかに○）	

別紙

申請団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連携団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　実績額内訳
区分	補助金所要額内訳	
電気料金	　￥	
共架料	　￥	
添架料	　￥	

２　今年度取り組んだ地域見守り活動の内容
（活動内容、活動頻度等を記入してください。）	

３　添付書類
　(１)　防犯カメラ稼働実績報告書（別記第７号様式）
　(２)　その他区長が必要とする書類