第９号様式（第17条様式）
年　　　月　　　日　
（宛先）大田区長

所在地　
団体名　
役職名　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金交付請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号をもって決定通知のあった標記補助事業について、大田区防犯カメラ維持管理費に係る補助金交付要綱第17条の規定により、下記のとおり請求する。

記

請　求　額　　　　　金　　　　　　　　　　円

区分	請求額内訳	
電気料金	　￥	
共架料	　￥	
添架料	　￥	
内訳

以下の口座に振込してください。
振込先
金融機関	銀　　行
信用金庫　　　　　　　　　支店
組　　合	
振込口座	預金種別	１　普通　２　当座	口座番号	※	
	フリガナ		
	口座名義	※	
　　※印の項目は訂正印を用いても訂正・削除等はできません。