認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
　（宛先）大田区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　月　　日　	
	登録されている
　印影		認可地縁団体の名称			
			認可地縁団体の事務所の所在地	東京都大田区

					　　代表者等	氏　名	（資格　　　　）
	生年月日	
年　 月　 日		
						住　所			

	　上記のとおり認可地縁団体印鑑証明書　　　　通の交付を申請します。
　申請者　　　□　本　人　　　　住所
　　　　　　　□　代理人　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　		
（注意事項）
１　この申請は、本人が直接手続きをしなければなりません。代理人によるときは委任の旨を証する書面が必要です。
２　代表者等氏名の欄の（　）には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。	
	
	公印	決　定	担当	係長	課長