認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
　（宛先）大田区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　	
	
【記入例】

登録されている
　印影		認可地縁団体の名称	●●町会		
			認可地縁団体の事務所の所在地	東京都大田区　蒲田●-●-●

申請者が会長の場合は「代表者」と記入してください。

		
●●町会印

					　　代表者等	氏　名	
大
田

（資格　代表者　）
大田　太郎　　　	生年月日	昭和
１２年３月４日		

証明書１部につき、
手数料が３００円かかります。

						住　所	東京都大田区　蒲田５-１３－１４		

	　上記のとおり認可地縁団体印鑑証明書　　１　通の交付を申請します。

大
田

　申請者　　　　本　人　　　　住所　　東京都蒲田５－１３－１４
　　　　　　　　  代理人　　　  氏名 　大田　太郎　　　　　　　　		
（注意事項）
１　この申請は、本人が直接手続きをしなければなりません。代理人によるときは委任の旨を証する書面が必要です。

【お願い】
窓口で交付請求書を受領してから、証明書の発行まで１５分程度時間がかかります。事前に下記担当課宛てに「請求者様のお名前・ご住所」と「交付を請求する地縁団体の名称」、「請求部数」をご連絡いただくとスムーズです。ご協力のほど、よろしくお願い致します。

地域力推進課 地域力推進担当　電話５７４４－１２２４ 
本庁舎６階南側26番窓口

２　代表者等氏名の欄の（　）には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。	
	
	公印	決　定	担当	係長	課長