第３号様式（第５条、第12条関係）
使用申請書兼使用料減額免除申請書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）大田区長
申請者氏名　　　　　　　　　　　
　□　大田区区民活動支援施設を使用したいので、次のとおり申請します。
　□　教室、区民利用施設及び付帯設備の使用について、使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者	氏名又は
団体名		
	団体代表者
氏名		
	団体代表者
住所		
	電話番号		
連　絡　者	氏　　　名		
	電話番号		ＦＡＸ		

使用施設	大森	協働支援施設	１　調理室　　　２　会議室	
		区民利用施設	３　多目的室　　４　いろいろルーム	
	蒲田	協働支援施設	５　教室　　　　６　多目的スペース	
使用日時	年　月　日（　）	午前　・　午後（Ａ・Ｂ）　・　夜間	
	年　月　日（　）	午前　・　午後（Ａ・Ｂ）　・　夜間	
	年　月　日（　）	午前　・　午後（Ａ・Ｂ）　・　夜間	
	年　月　日（　）	午前　・　午後（Ａ・Ｂ）　・　夜間	
	年　月　日（　）	午前　・　午後（Ａ・Ｂ）　・　夜間	
行事名		使用予定人数	人　	
使用目的		
付帯設備		
　※　太線内のみ記入してください。
　※　区民利用施設の使用区分は、午前・午後Ａ・午後Ｂ・夜間の４区分となります。
　※　協働支援施設の使用区分は、午前・午後・夜間の３区分になります。
使用料内訳	項　目	基本使用料	使用料	使用料合計	
	施設使用料	円	円		
	付帯設備使用料	円	円		
	実費相当額	円	円	円	
減免理由及び
添付書類		
減免対象		
備　　考