第５号様式（第３条関係）
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書
受給者氏名	受給者証番号	
フリガナ											
氏名	生年月日	
	年　　　月　　　日	
上限額管理を依頼（変更）する事業者	
　上記の者より、　　　　　　年　　月　　日にあった上限額管理の依頼の件につきましては、責任を持って上限額管理を行うことを承諾します。

管理事業所所在地及び連絡先

管理事業者及びその事業所の名称
印　	
事業所を変更する場合の事由等	変更年月日	年　　　月　　　日	
※事業所を変更する場合は必ず記入してください。

変更前の事業所への連絡（□済　　□未）
	
（宛先）大田区長
　上記の指定サービス事業所に、利用者負担上限額管理を依頼したことを届け出ます。
　また、上限額管理のために、サービスを提供した事業者が上記届出事業所にサービス利用状況等を情報提供することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　受給者　　住所
　　　　　　　電話番号　　　（　　　　　）
　　　　　　　氏名	
大田区確認欄
	
　１　この届出書は、上限額管理を依頼する事業所が決まりましたら、受給者証を添えて所管の福祉部地域福祉課へ提出してください。
　２　上限額管理を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、受給者証を添えて所管の福祉部地域福祉課へ届け出てください。
　３　この届出書の届出がない場合、利用者負担額をいったん全額負担していただくことがあります。