病院、薬局からの請求方法等

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更新日:2022年3月30日

「公害健康被害の補償等に関する法律」による被認定者の指定疾病に係る医療費は、全額当区で負担します。
以下の案内をご参照いただき、請求書・明細書を作成の上併せてご提出ください。

請求書、明細書

「公害診療(調剤)報酬請求書」及び「公害診療(調剤)報酬明細書」の元号表示変更のお知らせ

 大変遅くなりましたが、「平成」の元号表示を削除した「公害診療(調剤)報酬請求書」及び「公害診療(調剤)報酬明細書」を掲載しました。今後はこちらの様式をご利用ください。

口座登録

新規に請求される際及び医療機関(薬局)コード、口座等その他医療機関情報が変更になった際は、以下の支払金口座振替依頼書のご提出をお願いいたします。新規に請求される際は、初回請求時に併せてご提出ください。
なお、調剤薬局につきましては、口座名義と薬局店舗名が異なる場合は委任状が必要となります。記入上の注意・記載例をご確認の上、支払金口座振替依頼書と併せてご記入・ご提出ください。

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お問い合わせ

健康医療政策課

電話:03-5744-1246
FAX :03-5744-1523