病院、薬局からの請求方法等

「公害健康被害の補償等に関する法律」による被認定者の指定疾病に係る医療費は、全額当区で負担します。
以下の案内をご参照いただき、請求書・明細書を作成の上併せてご提出ください。

　大変遅くなりましたが、「平成」の元号表示を削除した「公害診療（調剤）報酬請求書」及び「公害診療（調剤）報酬明細書」を掲載しました。今後はこちらの様式をご利用ください。

新規に請求される際及び医療機関（薬局）コード、口座等その他医療機関情報が変更になった際は、以下の支払金口座振替依頼書のご提出をお願いいたします。新規に請求される際は、初回請求時に併せてご提出ください。
なお、調剤薬局につきましては、口座名義と薬局店舗名が異なる場合は委任状が必要となります。記入上の注意・記載例をご確認の上、支払金口座振替依頼書と併せてご記入・ご提出ください。