病院、薬局からの請求方法等
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更新日:2024年3月25日
「公害健康被害の補償等に関する法律」による被認定者の指定疾病に係る医療費は、全額当区で負担します。
以下の案内をご参照いただき、請求書・明細書を作成の上併せてご提出ください。
令和6年度公害診療・調剤報酬の提出期限及び振込日(PDF:98KB)
請求書、明細書
口座登録
新規に請求される際及び医療機関(薬局)コード、口座等その他医療機関情報が変更になった際は、以下の支払金口座振替依頼書のご提出をお願いいたします。新規に請求される際は、初回請求時に併せてご提出ください。
なお、調剤薬局につきましては、口座名義と薬局店舗名が異なる場合は委任状が必要となります。記入上の注意・記載例をご確認の上、支払金口座振替依頼書と併せてご記入・ご提出ください。
【病院・診療所用】支払金口座振替依頼書(PDF:291KB)
【調剤薬局用】支払金口座振替依頼書・委任状(PDF:590KB)
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お問い合わせ
電話:03-5744-1246
FAX :03-5744-1523