様式１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｎｏ．
事　前　打　合　書	事前打合	　　　年　　　月　　　日	住宅
地図	　　　　　頁	
		　　　年　 　月　　　日			
建築主　 住所
氏名		認定許可
等	有 （　　　　　　　　）
無
※規則第5条第1項各号	

建築場所	大田区　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番
（地名地番　　　　　　　　　　　　丁目　　　　番地　 　　　　　　　　　）	
建物用途	共同住宅　　【 戸数　　　　　戸　 （ﾜﾝﾙｰﾑ型式　　　　　戸）※40㎡以下の住戸数 】

一戸建ての住宅　・ 店舗　・ 事務所　・ 工場　・ 倉庫　・ その他（　　　　　　　　　）	
		
階　　数	地上　　　　　　階　／　地下　　　　　階	高さ	　　　　　　　　　　　　ｍ
（軒高　　　　　　　　ｍ）	
事前打合来庁者
住所･氏名		延べ面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
	　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　（　　　　　）	
説明者（予定）	建築主　・　設計者　・　工事監理者　・　工事施工者　・　その他（　　　　　　　　　　　）	
用途地域・高度地区・日影規制	用途地域（　　　　）高度地区（　　　　）日影規制（　　h-　 h/　 m）	
標識設置予定	月　　　　　　日　　　　　　　　か所	区道	有　　（　　　　）方向
無　（私道・都道・国道）	
説明会等予定	説明会（　　　　月　　　　日頃）　　・　　戸別説明	
※以下、区担当者記入欄	担　当	
要綱　　15日　　30日　　60日　　都条例		

			

		（ 　/　 ）	
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