第５号様式（第10条関係）

年　　月　　日　　
（宛先）大田区長

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

都市の低炭素化の促進に関する法律第56条の規定により、下記のとおり低炭素建築物の新築等の状況について報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日　　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置
東京都大田区

４　報告の内容

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決裁欄	
年　　月　　日　	年　　月　　日　		
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
担当氏名	担当氏名		
（注意）
認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。