第６号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　

（宛先）大田区長
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築を取りやめたいので、大田区都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第11条第１項の規定により届け出ます。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日　　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置
東京都大田区

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決裁欄	
年　　月　　日　	年　　月　　日　		
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
担当氏名	担当氏名		
（注意）
認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。