第４号の３様式（第４条の２関係）

　都市計画法第35条の２第４項において準用する同法第34条の２第１項の規定により、開発行為の変更の協議を申し出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）大田区長
協議申出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
開発行為の変更に係る事項	１　開発区域に含まれる地域の名称		
	２　開発区域の面積		
	３　予定建築物等の用途		
	４　工事施行者住所・氏名		
	５　法第34条の該当号及び該当する理由		
	６　その他必要な事項		
開発行為の同意年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　号	
変更の理由		
※　受付年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　号	
※　同意に付した条件		
※　同意年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　号	
　備考
　　１　※印の欄は、記載しないこと。
２　宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和36年法律第191号）第10条第１項の宅地造成等工事規制区域においては、本同意を受けることにより、同法第16条第１項の宅地造成等に関する工事の変更許可を取得したとみなされます。
　　３　工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　４　「法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申出に係る開発行為の変更が市街化調整区域内において行われる場合に記載すること。
５　開発行為の変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
　　６　「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。