第12号様式（第10条関係）
工事完了公告前の建築物の建築又は特定工作物の建設承
認申請書
　都市計画法第37条第１号の規定により、の承認を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）大田区長
承認申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
１　開発許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
２　建築物の建築又は特定工作物の建設をしようとする土地	所在・地番		
	地　　目		面　　積	㎡	
３　建築物又は特定工作物の用途		
４　地域地区の種別		
５　建築物又は特定工作物の概要	高さ		壁面の位置		
	敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
	構造		延べ面積	㎡	
	階数		建ぺい率	％	
６　工事着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
７　承認申請の理由		
８　その他必要な事項		
※　受付年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
※　承認に付した条件		
※　承認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
　備考
　　１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　承認申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　３　建築物又は特定工作物の用途は「自己用住宅」、「店舗」、「一般工場（自動車）」、「コンクリートプラント」等具体的に記入すること。
　　４　承認申請の理由は承認を必要とする理由を具体的に記入すること。
　　５　この申請による承認を受けても、別に建築基準法による手続が必要です。