第16号様式（第13条関係）
予定建築物等以外の建築物の建築等又は特定工作物の新
設許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第42条第１項ただし書の規定により、予定建築物等以外ののの許可を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

（宛先）　大田区長

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	※手数料欄

	
１　開発許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
２　工事完了公告年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
３　開発許可を受けた際の予定建築物等の用途		
４　予定建築物等以外の建築物の建築等又は特定工作物の新設の概要	所在・地番		
	地目		延べ面積	㎡	
	用途		
５　許可申請の理由		
６　その他必要な事項		
※　受付年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
※　許可に付した条件		
※　許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
　備考
　　１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　許可申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　３　建築物又は特定工作物の用途は「自己用住宅」、「店舗」、「一般工場（自動車）」、「コンクリートプラント」等具体的に記入すること。
　　４　許可申請の理由は許可を必要とする理由を具体的に記入すること。
　　５　この申請による許可を受けても、別に建築基準法による手続が必要です。