第18号の２様式（第14条の２関係）
建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定
工作物の新設協議申出書　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第43条第３項の規定により、  の  の協議を申し出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）大田区長
協議申出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
１　建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積		
２　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途		
３　改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途		
４　建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が、都市計画法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホまでに規定する建築物又は第一種特定工作物のうち該当するもの及びその理由		
５　その他必要な事項		
※　受付年月日及び番号	年　　月　　日　第　　号	
※　同意に付した条件		
※　同意年月日及び番号	年　　月　　日　第　　号	
　備考
　　１　※印の欄は、記載しないこと。
　　２　「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。