第19号様式（第15条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）　大田区長
承継者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　都市計画法第44条の規定による地位の承継をしたので、大田区都市計画法に規定する開発行為等の規制に係る施行規則第15条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　開発許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
２　開発区域に含まれる地域の名称		
３　都市計画法第43条第１項に基づく許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
４　被承継人の住所氏名		
５　承継年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
６　承継の理由		
　備考　届出者が法人の場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。