第14号様式（第12条関係）

　都市計画法第41条第２項ただし書の規定により、建築の許可を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

（宛先）　大田区長

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	※手数料欄

	
１　開発許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
２　建築物を建築しようとする土地	所在・地番		
	地　　目		面　　積	㎡	
３　建築しようとする建築物の用途		
４　開発許可を受けた際の建築物の制限内容	建ぺい率	％	壁面の位置		
	高さ				
５　建築しようとする建築物	敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
	構造		延べ面積	㎡	
	階数		建ぺい率	％	
６　工事着手予定年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
７　許可申請の理由		
８　その他必要な事項		
※　受付年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
※　許可に付した条件		
※　許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
　備考
　　１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　許可申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　３　建築しようとする建築物の用途は「自己用住宅」、「店舗」、「一般工場（自動車）」、「コンクリートプラント」等具体的に記入すること。
　　４　許可申請の理由は許可を必要とする理由を具体的に記入すること。
　　５　この申請による許可を受けても、別に建築基準法による手続が必要です。