短期入所都加算請求について

短期入所における都加算の請求書様式、単価表等を掲載します。
以下の書類を大田区障害福祉課認定・給付担当まで提出してください。

1　都加算請求書（短期入所）
2　都加算明細書（短期入所）
3　国保連請求の際の明細書の写し
4　サービス提供実績記録票(本人確認印又は自署によるサイン付のコピー）

初回請求月は、以下の書類もあわせて提出してください。
1　支払金口座振替依頼書兼債権者登録届(変更する場合も同様式で提出してください。)
2　第三者評価受審報告書（第三者評価受審は令和3年4月以降必須）
　　短期入所都加算請求の補助要件として、福祉サービス第三者評価を3年に1回受審することが条件となりました。詳しくは東京都福祉保健局のホームページ等をご覧ください。

＜提出先＞　
〒144-8621　
大田区蒲田5丁目13番14号　
大田区障害福祉課　認定・給付担当
電話：03-5744-1591