子宮頸がん予防（ヒトパピローマウイルス感染症）ワクチンの接種費用助成について

子宮頸がん予防（ヒトパピローマウイルス感染症）ワクチンの積極的勧奨差し控えにより、定期接種の機会を逃した方で、その後、任意接種を自費で受けた方に対して接種費用の助成を行います。

以下の全てに該当する方。

1.令和4年4月1日時点で大田区に住民登録がある
2.平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子である
3.16歳となる年度の末日までに子宮頸がん予防ワクチンの定期接種において3回の接種を完了していない
4.17歳となる年度から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で子宮頸がん予防ワクチンの任意接種を受け、自費で接種した

（注釈1）令和4年4月1日時点で住民登録をしている自治体での申請となります。接種を受けた時点や現時点での住所地ではありませんのでご注意ください。
例）令和4年4月5日にA市から大田区に引っ越して住民登録をした場合、A市での申請となります。

（注釈1）上記対象者で、9価ワクチン（シルガード）を接種した方は、ご相談ください。

実際に負担した接種費用または区が定める金額
（注釈1）接種に要した交通費、宿泊費、文書料等は対象となりません。

本人又は保護者

以下の書類に必要事項を記載し、感染症対策課感染症対策担当に郵送または持参してください。

1.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る任意接種費用助成申請書（第1号様式）

2-1.接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証等）
　（注釈1）上記2-1の書類が提出できない場合、接種した医療機関が発行する下記証明書の提出が必要です。
　　2-2.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る任意接種償還払い申請書用証明書（第2号様式）

3.振込先口座の確認書類（通帳又はキャッシュカードなど、口座名義および口座番号がわかるものの写し）

4.接種費用の支払を証明する書類（領収書および明細書、支払証明書等の原本）　
　（注釈1）上記4の添付がない場合は、区が定める額を助成額とします。

[備考]
・第1号様式は、記入例をご確認ください。

・申請書は訂正できない箇所がございますので、当該箇所を書き間違えた場合は、書き直しをお願いします。

・口座名義人が申請者以外の場合は、委任状が必要となりますので、添付の様式をご活用ください。

〒144-8621
大田区蒲田五丁目13番14号 6階
大田区保健所 感染症対策課予防接種担当

令和7年3月31日必着

申請があった時は、その内容を審査し、結果を通知します。

助成金は、申請者指定された金融機関口座にお振込みいたしますが、入金（1～2か月を要します）のお知らせは行っておりませんので、通帳等でご確認願います。